绝境中，让她再一次看到生命之光

本报记者 张冰清 通讯员 孙美燕

吕卫国教授门诊中

“医生，还有治疗的机会吗？”作为妇科肿瘤专家，浙大妇院党委书记吕卫国教授常常面对这个难以回答的问题。

他说，医疗界已将“规范化”作为肿瘤治疗的基本原则，权威指南让肿瘤规范化诊疗有据可循，最大程度帮患者避免不必要的弯路。

但临床上，依然有10%~20%的妇科恶性肿瘤常规治疗后效果不佳，“作为全国领先的妇产科医院，我们有义务在规范化治疗的基础上不断突破创新，竭力为这些患者提供最后一次治疗机会。经过长期探索、总结后，临床上的创新又会慢慢变成新的指南、规范和共识，造福更多的患者。”

二胎妈妈肿瘤复发病灶扩大

多学科强强联合勇闯“禁区”

瑶瑶（化名）是一位二胎妈妈，先后在2014年和2015年生了两个孩子。但不久噩运就降临到了这个年轻的妈妈身上，2016年她在当地医院查出了上皮样滋养细胞肿瘤。

妊娠期间，胚胎滋养细胞变性、增生可能会引发妊娠滋养细胞疾病，最常见的包括“葡萄胎”和“妊娠滋养细胞肿瘤”，上皮样滋养细胞肿瘤是后者的一种。

当时，瑶瑶在当地医院接受了“腹腔镜下全子宫切除术+右侧附件切除术”和化疗，指标一度恢复正常。但几年后，肿瘤还是转移复发了，不仅侵蚀到了膀胱，血清HCG也不断升高。

当地医院的专家推荐她到浙大妇院进一步治疗，还帮她联系了国内妇科肿瘤名医吕卫国教授。

吕卫国说，当时肿瘤已经波及更大的范围，可能出现膀胱、输尿管、肠道、肝肾脏器损伤，更有无法实现理想的肿瘤细胞减灭的可能。

经多次讨论，浙大妇院团队决定勇闯“禁区”。

这次手术分为“盆腔的病灶”和“肾上腺病灶”两部分，需要跨学科的手术支持。为了在一次手术中同时完成这两部分病灶的切除，减少二次伤害，吕卫国特地联系了著名的泌尿外科专家，不断优化手术方案。

这场复杂手术可谓是“强强联手”，既包含了腹腔镜下右侧肾上腺转移瘤的切除，又包含了腹腔镜下盆腔左卵巢、膀胱表面、大网膜及盆壁等部位转移瘤的切除。手术第二天检查，瑶瑶的HCG值已经明显下降。

术后，瑶瑶又继续做了3个疗程的化疗，各项检查结果说明手术的效果很好。

浙大妇院是全国妊娠滋养细胞疾病诊治指南的起草单位，近年来不断发展和创新妊娠滋养细胞肿瘤的治疗，使其治愈率及治疗后妊娠率均达国际先进水平，牵头组织了国内多中心临床研究，提出MTX单药单疗程治疗低危妊娠滋养细胞肿瘤的新策略，与传统治疗方法相比，在保证疗效的前提下，不仅缩短时间，而且减轻了化疗副反应，经济负担也大大降低。

卵巢癌出现耐药之后 依然有机会手术治疗

今年是楼阿姨（化名）确诊卵巢癌的第8个年头。8年来，她做了50多个化疗疗程，复发的间隔越来越短，耐药性也随之出现，浙大妇院院长、中华医学会妇科肿瘤学分会副主委、《中国妇科恶性肿瘤临床实践指南（第7版）》副主编汪辉教授在查阅了大量的国内外文献后，结合实际情况，给了她新的希望。

对晚期卵巢癌患者来说，复发和铂耐药几乎是不可避免的宿命。汪辉介绍，由于卵巢的生理位置隐蔽、位于盆腔深处，加之缺乏有效的筛查手段，约70%的卵巢癌发现时已是晚期，其中90%会在初次治疗后的16~18个月复发，并最终走向铂耐药。

简单来说，含铂方案化疗结束超过6个月以上复发的情况称为铂敏感，化疗结束后6个月以内复发的就是铂耐药，出现铂耐药后治疗的手段和效果都极其有限。

3年前，楼阿姨在多次复发后出现了铂耐药，最近一次复发经过传统的化疗和靶向药治疗后，仅缓解5个月就再次复发，这次复发主要为膀胱内的转移。

铂耐药复发卵巢癌的治疗指南推荐的是非铂类的化疗或参加临床试验，并不推荐行手术治疗，但医生按照临床经验发现，对部分孤立病灶的铂耐药复发患者来说，再次的完全的肿瘤切除不仅可以消除病灶，还可以改变患者对化疗的敏感性。

在汪辉看来，楼阿姨就是其中一位合适的患者。

循规蹈矩遵循指南，还是放手一搏创新方案？医学发展日新月异，肿瘤治疗也不断推陈出新，浙大妇院肿瘤专家的目标从来不仅仅是治愈患者，还要通过临床的大胆创新，推动妇科肿瘤治疗向前迈进。

自从确诊后，楼阿姨一直在浙大妇院治疗，早已和医护人员培养了良好的默契和信任。充分知情之后，她同意加入这项临床实验，接受手术进行耐药病灶的切除术。

术中，汪辉及团队人员联合使用腹腔镜和膀胱镜，精准地切除了膀胱的局部肿块，并通过膀胱灌注化疗结合局部精准放疗，术后各项指标显示，患者病情达到完全缓解。

汪辉说，楼阿姨长达8年的治疗也体现了卵巢癌全程化管理和个性化治疗的理念，卵巢癌治疗的突破离不开医生和患者的互相信任和共同合作，相信越来越多的卵巢癌患者能够科学规范抗癌延长生命。

子宫内膜癌术后精准辅助治疗 分子分型指导个体化治疗方案

“真的可以不后续治疗吗？会不会影响治疗效果？”当浙大妇院妇科肿瘤科副主任沈源明第一次介绍治疗方案时，曾女士（化名）心里还将信将疑。

去年，曾女士因不明原因的阴道出血来到浙大妇院就诊，检查后确诊为子宫内膜癌Ⅱ期，按照传统治疗方案，术后需要进行辅助放化疗。

子宫内膜癌是危害我国女性生殖健康的第二大恶性肿瘤，占女性全身恶性肿瘤的7%，占女性生殖道恶性肿瘤的20%~30%。

沈源明主任医师说，传统内膜癌的治疗基于其临床-病理危险因素和分期进行分级，“但这种依据单纯手术病理参数决策术后辅助治疗不够精准，会导致部分病人过度治疗、部分病人治疗不足，严重影响患者生命安全和生活质量。”

2013年，美国癌症基因组图谱(TCGA)提出子宫内膜癌分子分型，开创了内膜癌精准治疗的新时代。以曾女士的情况为例，按照常规的治疗指南，她需要在手术治疗后进行辅助放化疗。但她的基因检测结果证实其分子分型为POLE超突变型，此类子宫内膜癌预后非常好，术后辅助放化疗可能并不改善患者预后。

沈源明推荐她加入浙大妇院牵头的PROBEAT研究，即“基于分子分型与手术病理分型的子宫内膜样子宫内膜癌术后辅助治疗的前瞻性随机对照研究”。经充分评估讨论后，曾女士术后不再进行常规放化疗。

李阳副主任医师介绍，这项临床试验囊括了国内10余家著名三甲医院作为分中心，是全国第一、也是全球第二的子宫内膜癌分子分型指导术后辅助治疗的多中心、前瞻性、随机对照临床研究，拟通过分子分型对早期子宫内膜癌患者制定精准化辅助治疗方案。

项目2022年1月启动以来已入组75例患者，获得业内专家广泛认可，项目组将继续接收合适患者入组。

作为浙江省子宫恶性肿瘤诊治技术研究中心、浙江省妇科重大疾病精准诊治研究重点实验室的所在单位、全国规划教材《妇产科学》的主编单位，浙大妇院一直致力于妇科肿瘤的研究，妇科恶性肿瘤临床实践成果被国际权威机构（如FIGO、NCCN等）制定指南引用，积极开展早期宫颈癌、子宫内膜癌及癌前病变和早期卵巢癌的保留生育功能的治疗，5年生存率92%、生育率60%，使不少年轻妇科肿瘤患者圆了母亲梦。近年来，对晚期宫颈癌、子宫内膜癌和卵巢癌，妊娠滋养细胞肿瘤在MDT（多学科诊疗模式）规范治疗的基础上采用个体化模式，取得良好效果，特别是晚期卵巢癌患者手术切净率超过70%，达国际领先水平。

详见《钱江晚报》2023年4月17日A13版